Dyslipidémie

L’essentiel

• La dyslipidémie se caractérise par une quantité anormale de graisses, ou lipides, dans le sang, généralement un taux élevé de cholestérol total ou de cholestérol LDL (dit « mauvais » cholestérol), un taux élevé de triglycérides ou un faible taux de cholestérol HDL (dit « bon » cholestérol). Elle constitue l’un des principaux facteurs de risque modifiables de maladies cardiovasculaires.
• On estime que 39 % des adultes dans le monde présentent un taux de cholestérol total élevé, avec une différence faible entre les femmes (40 %) et les hommes (37 %). La prévalence reste la plus élevée dans les pays à haut revenu d’Europe et des Amériques, mais c’est dans les pays à revenu faible ou intermédiaire qu’elle augmente désormais le plus rapidement.
• En 2023, un taux élevé de cholestérol LDL a été responsable d’environ 3,6 millions de décès et de 90,7 millions d’années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) dans le monde, principalement du fait de son rôle dans les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux ischémiques.
• L’hypercholestérolémie familiale, une forme héréditaire de taux de cholestérol très élevé dès la naissance, touche environ une personne sur 250 à 300 dans le monde. Or, la plupart des personnes concernées ne sont diagnostiquées qu’après un premier infarctus du myocarde.
• La dyslipidémie ne provoque généralement aucun symptôme caractéristique. On la détecte grâce à un bilan lipidique sanguin, ce qui rend le dépistage en soins primaires essentiel pour un diagnostic précoce.
• Il est souvent possible d’améliorer considérablement le taux de lipides grâce à une alimentation plus saine, une activité physique régulière et l’arrêt du tabac, ainsi que, lorsque cela est indiqué, par la prise de médicaments hypolipidémiants comme les statines. Ces mesures comptent parmi celles qui présentent le meilleur rapport coût/efficacité pour prévenir les infarctus du myocarde (crises cardiaques) et les accidents vasculaires cérébraux (AVC).

Vue d’ensemble

La dyslipidémie désigne un déséquilibre dans les graisses transportées dans la circulation sanguine. Les principaux paramètres mesurés sont le cholestérol total, le cholestérol lié aux lipoprotéines de basse densité (LDL-C), le cholestérol lié aux lipoprotéines de haute densité (HDL-C) et les triglycérides. Le LDL-C est la forme la plus directement responsable de maladie : il se dépose sur les parois artérielles et favorise la formation de plaques d’athérome, lesquelles finissent par provoquer des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux et des artériopathies périphériques. En revanche, le cholestérol HDL aide à éliminer l’excès de cholestérol de la circulation sanguine, et un taux bas est associé à un risque cardiovasculaire accru.

La plupart des dyslipidémies sont qualifiées de primaires ; elles résultent d’une combinaison de facteurs alimentaires, de mode de vie et d’une prédisposition héréditaire variable d’un individu à l’autre. Une proportion plus faible est de nature secondaire, ce qui signifie qu’elle résulte d’une affection sous-jacente (diabète, hypothyroïdie, maladies rénales ou hépatiques chroniques, etc.) ou de la prise de certains médicaments. Le traitement de la cause sous-jacente améliore souvent aussi le profil lipidique.

L’hypercholestérolémie familiale constitue un sous-groupe distinct et important. C’est une affection héréditaire présente dès la naissance, entraînant une élévation marquée du cholestérol LDL et, en l’absence de traitement, un risque élevé de cardiopathie précoce. Comme il s’agit d’une maladie génétique, elle a tendance à se transmettre au sein d’une même famille et peut souvent être détectée chez des proches dès qu’un cas a été diagnostiqué, grâce à un processus appelé « dépistage en cascade ».

Symptômes

La dyslipidémie est, pour presque toutes les personnes qui en souffrent, complètement silencieuse. Elle ne provoque ni douleur ni inconfort et ne s’accompagne d’aucun signe avant-coureur ; dans la plupart des cas, le premier indice d’un problème est une analyse de sang de routine ou, dans le pire des cas, un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

Des taux de cholestérol très élevés ou persistants, en particulier dans le cas de l’hypercholestérolémie familiale, peuvent parfois entraîner des signes visibles : de petits dépôts graisseux jaunâtres sous la peau autour des paupières, appelés xanthélasmas ; des dépôts graisseux dans les tendons, en particulier à l’arrière de la cheville ou au niveau des articulations des doigts ; ou un anneau pâle autour de la périphérie de la cornée, appelé arc cornéen, qui est particulièrement notable lorsqu’il apparaît chez une personne de moins de 45 ans. Ces signes constituent l’exception plutôt que la règle ; c’est pourquoi le dépistage repose sur les tests de diagnostic.

Causes et facteurs de risque

L’alimentation joue un rôle central : un régime riche en graisses saturées et en acides gras trans, en glucides raffinés et en excès de calories a tendance à faire monter le cholestérol LDL et les triglycérides, tandis que l’inactivité physique et l’obésité accentuent cet effet. La consommation d’alcool augmente le taux de triglycérides, et le tabagisme réduit le taux de bon cholestérol (HDL-C), en plus de ses autres effets néfastes sur le système cardiovasculaire.

La génétique joue un rôle non négligeable dans la manière dont les taux de lipides d’un individu réagissent à l’alimentation et au mode de vie. Dans le cas de l’hypercholestérolémie familiale, une seule variante génétique suffit à provoquer une élévation marquée du cholestérol, peu importe que la personne ait un mode de vie sain. Les causes secondaires, notamment le diabète, l’hypothyroïdie, les maladies rénales et hépatiques chroniques, ainsi que la prise de certains médicaments, doivent être envisagées et traitées lorsqu’elles sont présentes. Le risque augmente également avec l’âge, et les schémas lipidiques changent fréquemment après la ménopause chez les femmes.

Diagnostic

La dyslipidémie est diagnostiquée au moyen d’un bilan lipidique mesurant le cholestérol total, le LDL-C, le HDL-C et les triglycérides. Les recommandations actuelles autorisent de plus en plus souvent la réalisation de cet examen sans jeûne préalable, ce qui rend le diagnostic nettement plus pratique. Les résultats ne sont pas interprétés par rapport à un seuil universel unique, mais replacés dans le contexte du risque cardiovasculaire global de la personne, en tenant compte de facteurs tels que la pression artérielle, le diabète, le tabagisme et l’âge. En effet, un même taux de LDL-C peut justifier une prise en charge différente chez un jeune adulte à faible risque et chez une personne ayant déjà du diabète ou une cardiopathie avérée.

L’établissement minutieux des antécédents familiaux constitue une étape importante de l’évaluation, notamment pour repérer une hypercholestérolémie familiale : un taux de cholestérol très élevé chez une personne, ou des antécédents d’infarctus du myocarde survenu à un âge précoce chez un proche, doivent inciter à envisager une forme héréditaire et à procéder au dépistage des membres de la famille si le diagnostic est confirmé.

Traitement

Le changement de mode de vie est la base du traitement pour presque toutes les personnes atteintes de dyslipidémie. Réduire la consommation de graisses saturées et d’acides gras trans, augmenter celle de fruits, de légumes, de céréales complètes et de fibres, atteindre et maintenir un poids sain, faire de l’exercice régulièrement, limiter la consommation d’alcool et arrêter de fumer peuvent faire baisser de manière significative le cholestérol LDL et les triglycérides tout en faisant augmenter le cholestérol HDL, parfois sans aucun recours aux médicaments.

Lorsque le changement de mode de vie ne suffit pas à lui seul à atteindre le niveau cible souhaité, ou lorsque le risque cardiovasculaire global d’une personne est élevé, la prise de médicaments s’impose. Les statines constituent le traitement de première intention dans la quasi-totalité des lignes directrices et figurent sur la Liste modèle OMS des médicaments essentiels depuis 2007, ce qui confirme les données solides indiquant qu’elles réduisent le risque d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et de décès. Lorsque les statines seules ne suffisent pas ou sont mal tolérées, il est possible de recourir à des médicaments supplémentaires ou à d’autres médicaments. Les personnes atteintes d’hypercholestérolémie familiale ont souvent besoin d’un traitement plus précoce et plus intensif, et un dépistage en cascade de leurs proches doit être réalisé.

Prévention

À l’échelle de la population, la réduction de la quantité d’acide gras trans et de graisses saturées d’origine industrielle dans l’alimentation, la promotion d’un étiquetage nutritionnel plus clair et l’amélioration de l’accès à des aliments sains à des prix abordables contribuent à faire baisser le taux moyen de cholestérol.

À l’échelle individuelle, les mesures qui traitent la dyslipidémie permettent également de la prévenir : une alimentation saine, une activité physique régulière, l’absence de tabagisme, une consommation modérée d’alcool et, pour les personnes ayant des antécédents familiaux de maladie cardiaque précoce ou un taux de cholestérol très élevé, il faut recourir au dépistage plutôt que d’attendre des symptômes peu susceptibles d’apparaître.

Action de l’OMS

L’Organisation mondiale de la Santé traite principalement la dyslipidémie comme l’un des facteurs de risque intermédiaires de maladies cardiovasculaires dans le cadre de son programme plus large de lutte contre les maladies non transmissibles, et non au moyen d’un programme spécifique. Le programme REPLACE, lancé par l’OMS pour éliminer les acides gras trans d’origine industrielle de l’offre alimentaire mondiale, cible l’un des principaux facteurs alimentaires à l’origine d’un taux de cholestérol mauvais pour la santé à l’échelle de la population. Les prochaines lignes directrices cliniques de l’OMS sur la dyslipidémie aideront les pays et les professionnelles et professionnels de la santé à améliorer la prévention, le diagnostic et la prise en charge de cette affection.

Les statines figurent sur la Liste modèle OMS des médicaments essentiels de l’initiative Global Hearts depuis 2007, ainsi que dans les recommandations de l’OMS en matière de traitements qui présentent le meilleur rapport coût/efficacité pour contrôler les facteurs de risque de maladies cardiovasculaires et pour la prévention secondaire après un infarctus du myocarde. Le module de prise en charge des maladies cardiovasculaires fondé sur l’évaluation du risque de l’initiative Global Hearts, ainsi que l’ensemble d’interventions essentielles pour lutter contre les maladies non transmissibles qui y est associé, préconise aux agentes et agents de soins primaires d’évaluer le taux de lipides, lorsque des laboratoires sont disponibles, dans le cadre d’une évaluation globale du risque cardiovasculaire plutôt que de manière isolée, et de définir les priorités thérapeutiques en conséquence. En vertu du Plan d’action mondial pour la lutte contre les maladies non transmissibles 2013-2030, les États Membres se sont engagés à faire en sorte que d’ici à 2025, au moins 50 % des personnes remplissant les critères bénéficient d’un traitement médicamenteux, y compris un traitement hypolipidémiant, afin de prévenir les infarctus et les AVC. L’OMS reconnaît l’hypercholestérolémie familiale comme une priorité de santé publique depuis 1998 et continue à œuvrer en faveur d’un meilleur dépistage et d’un traitement plus précoce de cette pathologie. Le taux de cholestérol au sein de la population est suivi par l’intermédiaire de l’Observatoire mondial de la santé de l’OMS et des enquêtes nationales STEPS, qui alimentent la surveillance mondiale des facteurs de risque cardiovasculaire.